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制 杯 設 備 事 故 報 告 單
車間（部門） 填表日期： 年
月 日
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設備編號
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設 備 名 稱
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安裝地點
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事故發生時間
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年 月 日 時 分
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事故責任者
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事 故 等 級
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事 故 損 失
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停工時間
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天（時）
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修理費用
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元
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總損失費用
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元
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事故經過原因及損失情況
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今后預防措施
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對 事 故 分 析 及 處 理 意 見
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所在部門
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設 備 科
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分管廠長
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廠 長
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送花
臭雞蛋